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Identité du voyageur

Compléter avec les informations telles que figurant sur le passeport ou la carte d'identité *

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Lieu de naissance *

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Documents d'identité *

Le voyageur possède une carte d'identité ou un passeport EN COURS DE VALIDITE
Le voyage ou son responsable légal s'engage à faire les démarches pour obtenir/renouveler une carte d'identité ou un passeport AVANT LE DEPART
Le voyageur ne sera pas en mesure de présenter une carte d'identité ou un passeport en cours de validité pour ce séjour (séjour en France uniquement)

Contacts pour votre séjour

Merci d'indiquer pour chaque étape qui est la personne à contacter ou à qui nous devons adresser les documents mentionnés. Vous pouvez indiquer plusieurs réponses par ligne, les documents seront alors envoyés à toutes les personnes indiquées. *

	Voyageur	Référent (structure)	Responsable légal	Autre
Choix du séjour	Choix du séjour Voyageur	Choix du séjour Référent (structure)	Choix du séjour Responsable légal	Choix du séjour Autre
Questionnaire autonomie	Questionnaire autonomie Voyageur	Questionnaire autonomie Référent (structure)	Questionnaire autonomie Responsable légal	Questionnaire autonomie Autre
Ordonnances traitement, soins, matériel	Ordonnances traitement, soins, matériel Voyageur	Ordonnances traitement, soins, matériel Référent (structure)	Ordonnances traitement, soins, matériel Responsable légal	Ordonnances traitement, soins, matériel Autre
Devis, contrats...	Devis, contrats... Voyageur	Devis, contrats... Référent (structure)	Devis, contrats... Responsable légal	Devis, contrats... Autre
Factures	Factures Voyageur	Factures Référent (structure)	Factures Responsable légal	Factures Autre
Carnet de voyage	Carnet de voyage Voyageur	Carnet de voyage Référent (structure)	Carnet de voyage Responsable légal	Carnet de voyage Autre

Coordonnées supplémentaires (le cas échéant)

Contact 1

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Votre séjour

Sélectionnez le séjour de votre choix : *

Accompagnement durant les trajets *

Je peux voyager seul (sans accompagnement ni assistance en gare)
J'ai besoin de l'assistance uniquement en gare ou à l'aéroport
J'ai besoin d'un accompagnement pour tout le trajet en train/avion
Je voyage en autonomie jusqu'au lieu de séjour (non réservé par Yoola)*
Je souhaite réserver un transport adapté de mon domicile à la gare/aéroport (en supplément)
Je me rends par mes propres moyens de mon lieu de résidence à la gare/aéroport

* Attention, pour les trajets réservés et effectués en autonomie, vous devrez respecter les horaires et conditions d'arrivée qui vous seront communiqués, vous ne bénéficiez pas de l'assistance YOOLA durant ces trajets, ces trajets ne sont pas pris en charge par l'assurance Annulation.

Je préfère un transport en :

Train
Avion
Indifférent

Une option différente pourra vous être proposée selon les possibilités à destination

Quelle est votre gare ou aéroport de départ ? *

Exemple : Lyon

Chambre partagée *

J'accepte de partager ma chambre selon les conditions indiquées dans la brochure du séjour
Je souhaite régler un supplément pour une chambre individuelle si disponible (non garanti)
Je ne souhaite pas valider mon inscription si une chambre individuelle n'est pas disponible. Un supplément s'applique.

Votre formule de séjour

2 formules sont disponibles pour tous nos séjours groupe : - Formule Autonomie : pour les voyageurs n'ayant besoin d'aucune aide humaine pour les déplacements et les gestes de la vie quotidienne - Formule Accompagnement : pour les voyageurs ayant besoin d'une aide humaine pour les gestes de la vie quotidienne et/ou les déplacements et/ou d'un accompagnement individualisé - Un accompagnement partagé pourra être proposé par Yoola en fonction de vos besoins et de ceux des autres voyageurs.

Formule souhaitée pour l'inscription *

Accompagnement
Autonomie

Attention, la formule ne sera confirmée par Yoola qu'après réception du dossier complet

Merci de compléter les tableaux ci-dessous pour nous aider à valider votre formule de voyage *

	Voyageur autonome	Besoin de supervision	Besoin d'une aide partielle	Voyageur dépendant
Lever/coucher	Lever/coucher Voyageur autonome	Lever/coucher Besoin de supervision	Lever/coucher Besoin d'une aide partielle	Lever/coucher Voyageur dépendant
Habillage	Habillage Voyageur autonome	Habillage Besoin de supervision	Habillage Besoin d'une aide partielle	Habillage Voyageur dépendant
Toilette (lavabo)	Toilette (lavabo) Voyageur autonome	Toilette (lavabo) Besoin de supervision	Toilette (lavabo) Besoin d'une aide partielle	Toilette (lavabo) Voyageur dépendant
Douche/bain	Douche/bain Voyageur autonome	Douche/bain Besoin de supervision	Douche/bain Besoin d'une aide partielle	Douche/bain Voyageur dépendant
Toilette (miction)	Toilette (miction) Voyageur autonome	Toilette (miction) Besoin de supervision	Toilette (miction) Besoin d'une aide partielle	Toilette (miction) Voyageur dépendant
Repas	Repas Voyageur autonome	Repas Besoin de supervision	Repas Besoin d'une aide partielle	Repas Voyageur dépendant
Argent de poche	Argent de poche Voyageur autonome	Argent de poche Besoin de supervision	Argent de poche Besoin d'une aide partielle	Argent de poche Voyageur dépendant
Déplacements en intérieur	Déplacements en intérieur Voyageur autonome	Déplacements en intérieur Besoin de supervision	Déplacements en intérieur Besoin d'une aide partielle	Déplacements en intérieur Voyageur dépendant
Déplacements en extérieur	Déplacements en extérieur Voyageur autonome	Déplacements en extérieur Besoin de supervision	Déplacements en extérieur Besoin d'une aide partielle	Déplacements en extérieur Voyageur dépendant
Franchissement d'obstacle (escalier/ascenseur, route)	Franchissement d'obstacle (escalier/ascenseur, route) Voyageur autonome	Franchissement d'obstacle (escalier/ascenseur, route) Besoin de supervision	Franchissement d'obstacle (escalier/ascenseur, route) Besoin d'une aide partielle	Franchissement d'obstacle (escalier/ascenseur, route) Voyageur dépendant

Autonomie 2 *

	Sans aide extérieure	Supervision légère	Aide fréquente	Besoin constant
Accompagnement psychologique	Accompagnement psychologique Sans aide extérieure	Accompagnement psychologique Supervision légère	Accompagnement psychologique Aide fréquente	Accompagnement psychologique Besoin constant
Intégration au groupe	Intégration au groupe Sans aide extérieure	Intégration au groupe Supervision légère	Intégration au groupe Aide fréquente	Intégration au groupe Besoin constant
Compréhension de l'environnement	Compréhension de l'environnement Sans aide extérieure	Compréhension de l'environnement Supervision légère	Compréhension de l'environnement Aide fréquente	Compréhension de l'environnement Besoin constant

Votre poids

Votre taille

Votre mobilité au quotidien *

Je marche sans difficulté
Je marche mais avec des difficultés
Je suis en fauteuil roulant mais je fais quelques pas
Je suis en fauteuil roulant manuel
Je suis en fauteuil roulant électrique

Avez-vous besoin de soins infirmiers durant votre séjour ? *

Avez-vous besoin de matériel médical durant votre séjour ? *

Pouvez-vous passer la nuit complète seul(e) ? *

L'accompagnateur est dans une chambre à proximité immédiate de la vôtre. Vous partagez votre chambre avec un autre voyageur ou êtes seul dans votre chambre.

Commentaires et besoins spécifiques

Nom de la personne ayant complété ce formulaire *

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